Em decisão proferida pela 21ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Distrito Federal, o juiz Frederico Botelho de Barros Viana ordenou à União, representada pelo Programa de Saúde e Assistência Social do Ministério Público da União (Plan-Assiste), a cobertura integral dos tratamentos necessários para uma criança com síndrome de Down. A sentença estabelece a obrigatoriedade do custeio completo das terapias prescritas, incluindo Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Psicopedagogia e Equoterapia.
A ação foi movida pelo representante legal da criança, nascida em outubro de 2020, que necessita de múltiplas terapias para seu desenvolvimento adequado. A genitora do menor alegou que o plano de saúde não possui profissionais capacitados em sua rede credenciada para oferecer os tratamentos específicos prescritos pelos médicos, forçando a família a arcar com altos custos e obtendo reembolsos parciais, que cobriam apenas 35% das despesas.
A decisão judicial fundamentou-se na constatação de que o plano de saúde deve garantir o tratamento necessário e integral aos beneficiários, especialmente em casos de doenças ou condições especiais como a trissomia 21. O juiz ressaltou que a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada do plano não pode prejudicar o beneficiário, e que os custos do tratamento devem ser cobertos integralmente, seja por meio da rede credenciada ou por reembolso total das despesas.
A sentença destacou a abusividade das cláusulas contratuais que limitam o número de sessões de terapia, considerando-as incompatíveis com a boa-fé e a equidade. Citando a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o juiz afirmou que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a contratos administrados por entidades de autogestão, mas que a proteção aos beneficiários vulneráveis deve prevalecer, especialmente em tratamentos de saúde.
A decisão incorporou ainda fundamentos de jurisprudências do STJ, que reafirmam a obrigação dos planos de saúde em custear os tratamentos prescritos pelos médicos, sem limitar os meios adequados ao restabelecimento da saúde e à melhora da qualidade de vida dos pacientes.
O laudo pericial apresentado no processo confirmou a necessidade das terapias multidisciplinares para a criança, destacando a importância da intervenção precoce para o desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo. O perito ressaltou que a continuidade das terapias com profissionais especializados é essencial para evitar prejuízos ao desenvolvimento da criança.
Esta decisão reforça a responsabilidade dos planos de saúde em fornecer tratamentos completos e adequados aos seus beneficiários, especialmente aqueles com necessidades especiais. Advogados e beneficiários de planos de saúde devem estar cientes de que podem buscar judicialmente a garantia de cobertura integral para tratamentos essenciais, mesmo diante de limitações contratuais ou regulamentares.
A sentença proferida pela 21ª Vara Federal Cível da SJDF marca um importante precedente na defesa dos direitos dos beneficiários de planos de saúde, garantindo que condições específicas de saúde sejam tratadas com a devida atenção e cobertura financeira necessária. A União foi condenada a pagar os honorários advocatícios e a assegurar a cobertura integral do tratamento, sem limitação no número de sessões, conforme as necessidades prescritas.
