Em uma decisão recente, a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco determinou que o plano de saúde Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (agravado) deve custear o medicamento Repatha (Evolocumabe) para uma segurada (agravante) diagnosticada com insuficiência cardíaca e doença renal. A decisão veio após a negativa da cobertura sob a justificativa de que o medicamento não constava no rol da ANS e por ser de uso domiciliar.
A decisão inicial da 21ª Vara Cível da Capital havia indeferido a tutela de urgência requerida pela autora, alegando a ausência de probabilidade do direito alegado. No entanto, a agravante recorreu, apresentando laudos médicos que comprovaram a gravidade de sua condição de saúde, incluindo histórico de infarto agudo do miocárdio. A recorrente argumentou que a terapia convencional não estava surtindo efeito e que o tratamento com Repatha era imprescindível para a normalização dos níveis de LDL-C e prevenção de novos eventos cardiovasculares.
O relator do caso, Desembargador Ruy Trezena Patu Júnior, ao analisar o agravo de instrumento, destacou que a necessidade do tratamento com Repatha estava claramente atestada pelos médicos especialistas. Além disso, enfatizou que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que o fato de um medicamento não estar listado no rol da ANS não desobriga o plano de saúde de fornecer a medicação, considerando o rol meramente exemplificativo.
A decisão também ressaltou que o direito à vida e à saúde deve prevalecer sobre interesses econômicos do plano de saúde. O STJ tem reiterado que as operadoras de saúde não podem limitar os tratamentos prescritos por médicos, especialmente em casos onde a não administração da terapia pode levar a consequências graves para o paciente.
Citando diversos precedentes do STJ, o relator reforçou que a recusa de cobertura de medicamentos essenciais para a saúde e vida do paciente, ainda que de uso domiciliar, é considerada abusiva. A jurisprudência destaca que tais cláusulas limitativas contratuais são nulas quando frustram o objetivo do contrato de seguro saúde, que é a proteção da saúde do consumidor.
Diante do exposto, o Tribunal decidiu, por unanimidade, dar provimento ao recurso da agravante. A decisão ordena que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento com Repatha, conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, em caso de descumprimento.
Esta decisão reforça a importância da atuação jurídica em defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde, especialmente em situações críticas que envolvem a saúde e a vida. Advogados devem estar atentos às jurisprudências consolidadas para fundamentar adequadamente as demandas de seus clientes. Cidadãos, por sua vez, devem estar cientes de que possuem o direito de receber os tratamentos prescritos por seus médicos, mesmo que não constem no rol da ANS, e podem buscar a justiça em caso de negativa indevida.
