O Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) decidiu limitar o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada da Sul América Companhia de Seguro Saúde aos valores previstos na tabela do plano. A decisão, proferida pelo juiz José Alberto de Barros Freitas Filho, da 26ª Vara Cível da Capital, se deu no contexto de um cumprimento provisório de sentença movido por uma cliente da seguradora.
A exequente buscava o reembolso integral dos valores despendidos em um tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) realizado em uma clínica não credenciada. No entanto, a Sul América contestou, argumentando que havia uma rede credenciada disponível para a realização do tratamento e que o reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela contratual.
O juiz analisou a impugnação e destacou que, conforme a decisão original do processo principal (nº 0070685-92.2023.8.17.2001), o tratamento deveria ser realizado na rede credenciada pela seguradora. A decisão inicial, que concedeu tutela provisória de urgência, já havia estabelecido que a internação emergencial e o tratamento seriam custeados pela Sul América, mas deveriam ocorrer em estabelecimentos credenciados.
A seguradora, em cumprimento à decisão, indicou uma prestadora credenciada para realizar o tratamento. A sentença confirmatória da tutela provisória reiterou essa determinação. Na impugnação, a Sul América apresentou provas de que possui rede credenciada apta para o atendimento, incluindo declarações e qualificações médicas.
Apesar de a exequente alegar descumprimento da decisão de forma genérica, o juiz considerou que a existência de uma rede credenciada apta para realizar o tratamento foi comprovada. Diante disso, decidiu que o reembolso deve ser limitado aos valores da tabela do plano de saúde.
A decisão também determinou que a exequente apresente, em um prazo de 15 dias, os comprovantes de pagamento e as respectivas notas fiscais de forma integral e organizada, mês a mês. Ressaltou-se que a simples apresentação das notas fiscais não é suficiente para demonstrar o efetivo desembolso das despesas para fins de reembolso, dado que a exequente optou por não realizar o tratamento na clínica credenciada.
Caso os comprovantes sejam apresentados, a seguradora terá 15 dias para proceder com o reembolso das despesas dentro dos limites da tabela aplicada. Em caso de descumprimento, poderá haver o bloqueio de valores via SISBAJUD.
Esta decisão enfatiza a importância de seguir as diretrizes do plano de saúde, especialmente em relação ao uso da rede credenciada, e reafirma a validade dos limites de reembolso estabelecidos contratualmente. Advogados e consumidores devem estar atentos às regras e condições dos seus contratos de plano de saúde para evitar conflitos semelhantes.
