Em recente decisão, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que a operadora de plano de saúde Omint Serviços de Saúde Ltda. deve fornecer o medicamento risanquizumabe para um beneficiário diagnosticado com psoríase. A decisão foi unânime e acompanhou o voto da relatora, Ministra Nancy Andrighi.
O recurso especial, interposto pela Omint, questionava a obrigação de cobertura do medicamento risanquizumabe, prescrito para tratamento domiciliar de psoríase, argumentando que, na época da negativa (maio de 2020), o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Contexto do Caso
O beneficiário, autor da ação, foi diagnosticado com psoríase em placas e psoríase invertida, recebendo a prescrição do risanquizumabe por seu médico assistente. Ao solicitar a cobertura do medicamento, a Omint negou o pedido, alegando a ausência de previsão no rol da ANS e cláusulas contratuais que excluem a cobertura de medicamentos de uso domiciliar.
Decisões Anteriores
A sentença de primeira instância julgou procedente o pedido do autor, determinando que a Omint fornecesse o medicamento conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. Em apelação, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) manteve a decisão, entendendo que, apesar da taxatividade do rol da ANS, cada caso deve ser analisado individualmente, considerando as particularidades do paciente e a ineficácia de tratamentos anteriores.
Análise do STJ
A Ministra Nancy Andrighi destacou que a jurisprudência do STJ é clara quanto à possibilidade de exceções à taxatividade do rol da ANS, especialmente quando o tratamento indicado pelo médico assistente é essencial e não há alternativas eficazes. Além disso, ressaltou que, a partir de maio de 2022, o risanquizumabe foi incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tornando obrigatória a sua cobertura.
A operadora argumentou que a inclusão do medicamento no rol ocorreu após a negativa de cobertura, o que deveria isentá-la da obrigação de fornecimento. Contudo, a Ministra relatora apontou que, apesar da negativa inicial estar amparada pela normativa vigente à época, a superveniência da inclusão do medicamento no rol impõe a obrigação de cobertura a partir da nova regulamentação.
Decisão Final
A decisão final do STJ foi dar parcial provimento ao recurso especial da Omint, determinando que a operadora deve arcar com o fornecimento do medicamento risanquizumabe a partir de 6 de maio de 2022, data de sua inclusão no rol da ANS. A relatora enfatizou que a recusa posterior à inclusão do medicamento no rol caracteriza negativa indevida de cobertura.
Impacto e Repercussões
Esta decisão reafirma a necessidade das operadoras de planos de saúde seguirem as atualizações do rol de procedimentos da ANS e assegurarem a cobertura de medicamentos prescritos, especialmente aqueles que, conforme evidências médicas, são fundamentais para o tratamento eficaz do beneficiário. Advogados especializados em direito da saúde destacam que este julgamento é um marco importante para garantir a proteção dos direitos dos pacientes, fortalecendo a jurisprudência sobre a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos essenciais.
Para os beneficiários de planos de saúde, esta decisão reforça a importância de conhecer seus direitos e buscar judicialmente o cumprimento de tratamentos prescritos, principalmente quando incluídos nas normativas regulatórias vigentes.
