Em decisão recente, a 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que operadoras de plano de saúde são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas somente quando realizadas em ambiente clínico por profissionais da área de saúde. Esta decisão limita a cobertura a serviços que não sejam prestados em ambiente escolar ou domiciliar.
A psicopedagogia é uma disciplina que aborda processos de aprendizagem e dificuldades relacionadas, atuando na intersecção entre psicologia e pedagogia. É especialmente relevante para indivíduos com dificuldades de aprendizagem específicas, incluindo aquelas associadas ao TEA.
O caso em discussão surgiu quando uma criança com TEA necessitou de várias terapias, como fonoaudiologia e psicologia, incluindo psicopedagogia. Apesar do plano de saúde cobrir a maioria das terapias prescritas, ele recusou-se a arcar com as sessões de psicopedagogia, alegando que tinham um caráter educacional e não estavam previstas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, esclareceu que a cobertura de psicopedagogia como serviço de assistência à saúde está assegurada quando realizada em clínicas por profissionais da saúde, conforme previsto na lei 9.656/98. A decisão também considerou a Resolução Normativa 541/22 da ANS, que facilita a cobertura de terapias por psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Importante ressaltar que, a menos que haja previsão contratual específica, o tratamento não é coberto quando realizado em ambiente escolar ou domiciliar ou quando prestado por profissionais da educação. Isso restringe a aplicação da psicopedagogia ao contexto clínico, focando na perspectiva médica do tratamento.
Em relação às terapias de equoterapia e musicoterapia, cuja cobertura foi contestada pela operadora, a ministra Andrighi confirmou a necessidade de cobertura, reiterando a eficácia desses métodos para a reabilitação de pessoas com deficiência, incluindo aquelas com TEA, conforme a jurisprudência da 3ª turma do STJ.
Esta decisão do STJ reafirma a obrigação dos planos de saúde de fornecer cobertura abrangente para terapias essenciais, garantindo que tratamentos eficazes não sejam negados por questões burocráticas ou de interpretação contratual.
